Этиология и патогенез
Патогенетическими факторами ИЦН может быть функциональный или структурный дефект шейки матки, соответственно ИЦН классифицируется на функциональную и анатомическую (органическую) формы. Функциональная ИЦН является результатом эндокринных нарушений.
Анатомическая (органическая) ИЦН – это результат посттравматических изменений структуры шейки матки: механическое расширение цервикального канала перед выскабливанием матки, разрывы шейки матки в родах, особенно не восстановленные, формирующие рубцовую деформацию шейки матки.
Диагностика
Своевременная диагностика и в последующем коррекция ИЦН во многих случаях решает проблему невынашиваниия беременности и преждевременных родов. О наличии цервикальной недостаточности и риске невынашивании беременности свидетельствует укорочение длины шейки матки в сроках до 24 недель менее 25 мм. В качестве критерия выделения группы риска по преждевременным родам у первородящих длина шейки матки <35 мм, у повторнородящих - <30 мм, предпочтительно использовать трансвагинальную эхографию. При многоплодной беременности длина шейки матки не является критерием оценки риска невынашивания, поскольку патогенез преждевременных родов при многоплодии не связан с ИЦН.
Диагностика ИЦН должна проводиться уже в самом начале второго триместра беременности при ультразвуковом скрининге II триместра. При этом обязательно должны соблюдаться правила исследования: проводится только трансвагинальным доступом, с пустым мочевым пузырем и без надавливания датчиком на шейку матки, так как в этом случае искусственно удлиняется шейка матки, измеряется длина закрытой части шейки матки.
Скрининговое измерение длины цервикального канала матки предупреждает преждевременные роды при наиболее распространенной их причине — истмико-цервикальной недостаточности, в 30-40% случаев преждевременных родов их причиной становится укорочение шейки матки менее чем на 25 мм. У пациенток высокого риска ИЦН целесообразна ультразвуковая трансвагинальная цервикометрия в динамике через 1-2 недели в период от 15-16 до 24 недель. При выявлении укорочения шейки матки до 26-30 мм показано еженедельные определение фетального фибронектина и цервикометрия.
Положительный тест на фетальный фибронектин и укорочение шейки матки, по данным ультразвукового исследования, могут говорить о повышенном риске преждевременных родов, особенно у пациенток, имеющих прерывание беременности в анамнезе. Получение двух подряд отрицательных результатов теста свидетельствует о крайне малой вероятности (~1%) преждевременных родов в ближайшие две недел.
Ведение беременности с ИЦН
Вопрос коррекции ИЦН всегда требует от акушер-гинеколога незамедлительного решения с целью предупреждения преждевременных родов и ставит вопрос выбора хирургического или консервативного ведения. Тактика ведения беременных с ИЦН определяется, прежде всего, данными анамнеза, сроком гестации и данными цервикометрии. Литературные данные, свидетельствующие об одинаковой эффективности вагинального прогестрона, пессария и серкляжа, дают основание в приоритетном выборе консервативных методов коррекции ИЦН.
Для пациенток с одноплодной беременностью и ИЦН, имеющих в анамнезе три и более потери беременности во II триместре или ранние ПР показано наложение швов на шейку матки (серкляж), оптимальным сроком для выполнения профилактического серкляжа является 12-14 недель, в отдельных случаях хирургическая коррекция проводится до 26 недель. Существует более 20 методик хирургической коррекции шейки матки, включая лапароскопический серкляж (абдоминальный). Абдоминальный серкляж должен рассматриваться как альтернативный метод лечения ИЦН у пациенток с неэффективностью вагинального серкляжа в предыдущую беременность, а так же при трахелэктомии в анамнезе.
Для пациенток с многоплодной беременностью не рекомендуется проведение хирургической коррекции ИЦН, а также нет доказательств ожидаемой эффективности влагалищного применения прогестерона. Литературные данные об эффективности хирургической ИЦН при многоплодной беременности немногочисленны, выводы спорные.
К консервативным методам лечения ИЦН относят установку акушерского пессария. После 24 недель пессарий является альтернативным методом коррекции ИЦН. Устанавливается пессарий с профилактической целью и с целью коррекции ИЦН в сроки от 16 до 34 недель беременности. Удаление в плановом порядке при доношенной беременности в 37-38 недель. Акушерский пессарий изменяет ось шейки матки, тем самым смещает давление с матки на внутренний зев, в результате чего уменьшаются вероятность дальнейшего прогрессирования ИЦН и риск преждевременных родов.
Установка акушерского пессария является безопасным и эффективным методом лечения и профилактики истмико-цервикальной недостаточности и угрозы прерывания беременности во II и III триместрах.
Ввиду повышения значимости амбулаторного звена в ведении пациенток с акушерской патологией и одновременно расширения области применения гестагенных препаратов потребовалось создание препарата прогестеронового ряда с минимальными побочными эффектами и, главное, удобного для применения самими пациентками.
Микронизированный прогестерон, зарегистрированный в 35 странах под различными коммерческими названиями (утрожестан, прожестан, лугестерон), впервые был разработан во Франции в 1980 г. По химической структуре идентичен эндогенному прогестерону, продуцируемому яичниками, выпускается в мягких капсулах, содержащих 100 мг прогестерона в арахисовом масле.
В настоящее время натуральный прогестерон одобрен для сохранения беременности в I триместре у пациенток, беременность которых наступила в результате вспомогательных репродуктивных технологий. В 2015 году Министерством здравоохранения РФ одобрено внесение изменений в инструкцию препарата «Утрожестан», официально зарегистрировав для него показание «профилактика (предупреждение) преждевременных родов в группе риска до 34 недель в дозе 200 мг в сутки».
В решении клинической задачи преждевременных родов можно руководствоваться рекомендациями международных организаций: SOGS (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, Общество акушеров и гинекологов Канады, 2008, Канада), EAPM (European Associationof Perinatal Medicine, Европейская ассоциация перинатальной медицины, 2011), ACOG (American College of Obstetricians and Cynecologists, Американский колледж акушерства и гинекологии) и SFMF (Society formaternal fetal medicine, Общество материнской и фетальной медицины, 2012-2013, США), резолюцию FIGO-2015 по короткой шейке матки, где регламентируется использование вагинального прогестерона в виде капсул в суточной дозе 200 мг или геля в дозе 90 мг для профилактики преждевременных родов при одноплодной беременности и длине шейки матки на 25 мм и менее.
На кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова проведен анализ осложнений и течения беременности при угрозе преждевременных родов и представлен алгоритм ведения беременности после коррекции ИЦН. На основании проанализированных случаев сделано заключение о высокой эффективности применения хирургической коррекции ИЦН в сочетании с вагинальным введением микронизированного прогестерона, в 93% случаев лечение невынашивания беременности с использованием данного метода лечения угрозы ПР родоразрешение произошло ближе к доношенному сроку беременности. Таким образом, назначение микронизиованного прогестерона беременным с ИЦН позволяет пролонгировать срок гестации и улучшить перинатальные исходы.
Заключение
Своевременное определение факторов риска, ранняя диагностика, профилактика и эффективное лечение ИЦН это путь к снижению преждевременных родов, перинатальной заболеваемости и смертности, в первую очередь, за счет снижения количества очень ранних преждевременных родов и рождения детей с экстремально низкой массой тела.
